بیمه تکمیلی چیست؟
در حقیقت بیمه تکمیلی درمان، تکمیل کننده‌ی تعهدات شرکت‌های بیمه‌ی پایه مانند تامین اجتماعی،نیروهای مسلح و… است.
بیمه تکمیلی هزینه ویزیت و دارو را پوشش می‌دهد.
از آنجا که بیمه‌های پایه خدمات محدودی داشته و هزینه‌های درمانی نیز سرسام‌آور است، داشتن بیمه‌های پایه به تنهایی هزینه‌های درمان شما را پوشش نمی‌دهد. اینجاست که داشتن بیمه تکمیلی اهمیت بسیار بالای خود را نشان می‌دهد. بیمه تکمیلی دارای پوشش‌های زیادی است که یکی از آن‌ها پوشش ویزیت و دارو است.در واقع بیشتر افرادی که بیمه تکمیلی را خریداری می‌کنند، به خاطر وجود این پوشش است.
پوشش ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی
یکی از پوشش هایی که استفاده زیادی در بیمه تکمیلی دارد، پوشش ویزیت و دارو است. بر اساس پوشش‌ها شامل موارد زیر هستند:
- هزینه ویزیت پزشکان عمومی، متخصص و فوق تخصص
- هزینه دارو طبق فهرست داروهای مجاز کشور
- خدمات اورژانس در موارد غیر بستری
- انواع تزریق و سرم درمانی
اطلاع داشتن از لیست داروها و سقف تعهدات شرکت بیمه مولفه‌های بسیار مهمی‌ست که در ادامه به آن می‌‌پردازیم.
سقف تعهدات بیمه درمان برای پوشش ویزیت و دارو
همانطور که در مقاله به آن اشاره کردیم، این بیمه‌نامه به صورت انفرادی، خانوادگی و گروهی (سازمانی) توسط شرکت‌های بیمه ارائه می‌شود و هریک از آن‌ها شرایط و ضوابط خاص خودشان را دارند.
برخی شرایط به صورت توافقی بین شرکت بیمه و سازمان متقاضی تعیین می‌شود که به شرح زیر است:
- تعداد پوشش‌ها
- سقف تعهدات شرکت بیمه در هریک از پوشش‌ها
- دوره انتظار و…
لازم است بدانید که بیمه تکمیلی انفرادی در حال حاضر در دو شرکت سامان و تعاون ارائه می‌شود . این شرکت‌ها طرح‌هایی با شرایط مشخص ارائه می‌دهند تا هر فرد بتواند متناسب با نیازهای خود طرح مناسب را انتخاب کند.
بیمه S.O.S نیز، در شرایط خاص و با انجام چکاپ‌های پزشکی، طرح تکمیلی خانوادگی خود را به صورت انفرادی صادر می‌کند.
در ادامه سقف تعهدات این 3 شرکت را در این پوشش بیان کرده‌ایم. (تمام مبالغ به تومان است.)
بیمه تکمیلی انفرادی سامان
سقف تعهدات به صورت زیر است:
| نام طرح | سقف تعهد پوشش ویزیت و دارو (تومان) |
| نسیم | این پوشش را ندارد. |
| اقتصادی محدود | 100.000 |
| اقتصادی | 100.000 |
| مهر | 100.000 |
| منتخب محدود | 200.000 |
| منتخب | 200.000 |
| سروش | 200.000 |
| ویژه محدود | 500.000 |
| جامع محدود | 800.000 |
| ویژه | 500.000 |
| شمیم | 500.000 |
| جامع | 800.000 |
| وصال | 800.000 |
| ممتاز | 1.000.000 |
| عقیق | 1.000.000 |
طرح های مختلف بیمه تکمیلی برای تعهد ویزیت و دارو
در بیمه تکمیلی انفرادی سامان میزان فرانشیز این پوشش 10 درصد است. در واقع به این معناست که شما می‌بایست ده درصد هزینه‌های ویزیت و دارو را شخصا پرداخت کنید.
از مزایای می‌توان به این اشاره کرد که: برای خرید این بیمه‌نامه نیازی به انجام آزمایش‌های پزشکی و چکاپ ندارید.
بیمه تکمیلی انفرادی تعاون
سقف تعهدات بیمه تکمیلی انفرادی تعاون را در زیر مشاهده می‌کنید:
| نام طرح | سقف تعهد پوشش ویزیت و دارو (تومان) |
| برنا | این پوشش را ندارد. |
| کوشا | 500.000 |
| رسا | 800.000 |
| دارا | 1.000.000 |
| پارسا | 1.500.000 |
| والا | 2.500.000 |
فرانشیز پوشش دارو و ویزیت پزشک در هریک از طرح‌های اشاره شده در جدول بالا ۱۰ درصد است. یعنی شما ۱۰ درصد هزینه‌ها را شخصا باید پرداخت کنید.
بیمه تکمیلی انفرادی دی
سقف تعهدات به صورت زیر است:
| نام طرح | سقف تعهد پوشش ویزیت و دارو (تومان) |
| سه ستاره | این پوشش را ندارد. |
| شش ستاره | این پوشش را ندارد. |
| چهار ستاره | 1.000.000 |
| پنج ستاره | 1.500.000 |
| هفت ستاره | 2.000.000 |
| هشت ستاره | 3.000.000 |
فرانشیز پوشش دارو و ویزیت پزشک در هریک از طرح‌های اشاره شده بیمه دی در جدول بالا 20 درصد است. یعنی شما 20 درصد هزینه‌ها را شخصا باید پرداخت کنید.
داروهای تحت پوشش بیمه تکمیلی
داروهای خاص و کمیاب (از جمله داروهای خارجی) تحت پوشش بیمه تکمیلی نیستند؛ البته اگر داروی خاصی مصرف می کنید، قبل از خرید، تحت پوشش بودن آن ها را بررسی کنید. البته باید به این نکته تاکید داشت که داروهای ویتامینه جزو پوشش بیمه تکمیلی نیستند.
به طور کلی سه نوع دارو وجود دارد:
- داروهای عمومی
- دارو های آزاد
- داروهای تخصصی
جالب است بدانید که بیمه تکمیلی داروهای عمومی را نیز تحت پوشش خود قرار می‌دهد. شرکت بیمه هزینه‌های این پوشش را تا سقف تعهد مندرج در بیمه‌نامه به بیمه‌گذاران پرداخت خواهد کرد.
بیمه تکمیلی هزینه برخی از داروها را پرداخت می‌کند.
امکان دارد در برخی از شرکت‌های بیمه شرایط خاص دیگری نیز برای استفاده از این پوشش وجود داشته باشد: مثلا در بیمه تکمیلی انفرادی سامان علاوه بر این‌که داروها تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرند، می‌بایست پزشک معتبر نیز این داروها را تایید کرده باشد. همچنین اگر دارویی خارجی باشد، بیمه هزینه داروی ایرانی معادل آن را پرداخت خواهد کرد.
داروهایی که تحت پوشش بیمه تکمیلی نیستند
هم اکنون هفتاد و نه قلم از داروهای معمولی مثل استامینوفن، قرص‌های سرماخوردگی سبک و برخی از شربت‌هایی که قیمت بالایی ندارند، از پوشش بیمه‌ای خارج شده و هزینه‌های مربوط به این داروها که تاثیر خاصی در سبد اقتصادی خانواده‌ها ندارد به داروهای موردنیاز بیماران خاص و صعب العلاج اختصاص داده می‌شود.
آیا مکمل‌های غذایی تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرند؟
لازم به ذکر است که مکمل‌های غذایی هیچ اثر ثابت شده درمانی ندارند و نرخ آن‌ها توسط تولیدکنندگان، واردکنندگان و تحت نظارت سندیکا و اتحادیه مربوطه تعیین می‌گردد. به همین دلیل قیمت واحد این محصولات چندین برابر قیمت واحد دارو در بازار سلامت کشور است. به همین دلیل تقریبا تمام مکمل‌های غذایی تحت پوشش بیمه تکمیلی نیستند.
چگونه هزینه‌های دارویی خود را از بیمه می‌توانید دریافت کنید؟
بعد از این‌که هزینه‌های دارویی و ویزیت پزشک را دریافت کردید، می‌توانید به یکی از شعبه‌های پرداخت خسارت شرکت بیمه مراجعه نمایید. سپس با ارائه مدارک لازم، هزینه‌های خود را تا سقف تعهد شرکت بیمه دریافت کنید. البته در حال حاضر، امکان ارسال تصاویر اسناد و مدارک پزشکی از طریق سایت وجود دارد. بعد از بارگذاری و ارسال و تایید از طرف پزشک شرکت، نیاز است تا اصل مدرک ارسال شود.
همانطور که در بالا به آن نیز اشاره کردیم، یکی از شرایطی که بیمه تکمیلی دارد، فرانشیز است. طبق این مساله فرانشیز بیمه، برطبف آن بیمه‌گذار می‌بایست درصدی از هزینه‌های درمانی را شخصا خودش پرداخت نماید.
مدارک لازم جهت دریافت هزینه‌های ویزیت و دارو
- قبض مهر خورده داروخانه
- نسخه پزشک
امکان دارد برخی از شرکت‌های بیمه برای پرداخت خسارت به شما مدارک دیگری را نیز طلب کنند. توصیه می‌کنیم قبل از مراجعه با شرکت بیمه‌گر خود تماس گرفته و لیست مدارکی که باید ارائه دهید را از آن‌ها جویا شوید.
در ادامه تعرفه ویزیت و دارو که توسط وزارت بهداشت در سال 1401 اعلام شده است را آورده‌ایم.
تعرفه ویزیت پزشکان در بخش خصوصی در سال 1401
تعرفه پزشکان در سال 1401 متوسط 20% افزایش داشته است. ویزیت پزشکان و دندانپزشکان 23 هزار و 300 تومان، ویزیت پزشکان و دندانپزشکان متخصص 29000 تومان، ویزیت فوق تخصص 35200 تومان و در بخش خصوصی ویزیت پزشکان و دندانپزشکان عمومی 69000 تومان، ویزیت پزشکان و دندانپزشکان متخصص 104000 تومان، ویزیت فوق تخصص و فلوشیپ 132000 تومان اعلام شده است.
با این وجود نسخه‌نویسی الکترونیکی مزیت‌های زیادی را برای همه‌ی ما به همراه دارد. برای مثال تعرفه ویزیت پزشکی عمومی در بخش دولتی در صورت اجرای نسخه الکترونیک صد و نود و چهار هزار ریال است؛ در حالی که بدون نسخه الکترونیک صد و شصت و چهار هزار ریال خواهد بود.
بیمه تکمیلی خود را از بیمه دات کام بگیرید
شما می‌توانید با کمک مشاورهای متخصص بیمه دات کام به صورت دقیق و کاملا بی طرفانه بیمه درمان تکمیلی مدنظر خود را انتخاب کرده و نسبت به خریداری آن بیمه اقدام نمایید.همچنین می‌توانید برای به سایت بیمه دات کام مراجعه کرده و پس از تکمیل اطلاعات و سفارش این بیمه را دریافت نمایید.پس از تکمیل فرآیند خرید، بیمه‌نامه درمان شما به صورت رایگان به مقصد انتخابی شما ارسال خواهد شد